非计划性拔管的预防

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1、非计划性拔管的预防背景UEX概念UEX（Unplannedextubation)是ICU中常见的问题之一。UEX是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。是指根据病情需要仍需中心静脉给药，但因某种因素不得不拔除中心静脉置管。拔管类别正常拔管治疗结束或者死亡非正常拔管并发症，人为意外拔管发生的顺序胃管—气管插管—静脉插管—引流管—尿管TheincidencerateofUEXUEX发生率=UEX病人总数/气管插管病人总数×100%TheincidencedensityofUEXUEX发生密度率=UEX病人总数/机械通气天数×100%UEX危害—非

2、计划性拔管1ICU非计划拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，它直接关系到患者的安全和有效治疗，特别是气管插管的UEX事件可能造成患者的窒息，气管损伤，再感染肺炎，再插管困难，住院时间延长等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，UEX还将带来医患纠纷的隐患。UEX危害—非计划性拔管2如发现不及时或者处理不当，可能成为患者的致死原因，发生UEX后，需要重新置管的患者病死率达25%。国外有研究表明，与计划性拔管相比，UEX发生再次插管明显增高。UEX危害—非计划性拔管3发生UEX后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，治疗费用也相应增加。增加患者感染机会，从而使院内感染

3、率有所增加。原因分析-医患双方医护方面管路评估能力不足管路固定方法不当镇静，约束不当医疗护理操作疏忽，移动不当护理观察不到位未能满足患者舒适的需要患者发生非计划性拔管昏迷，躁动，瞻妄无法与义务人员沟通麻醉未醒，紧张害怕不配合患者方面原因分析—患者方面1疼痛，紧张，舒适改变是发生UEX的主要原因。占自行拔管的38.1%。自行拔管中悲观，绝望等心理问题占9.6%~31.0%。患者出现躁动，意识不清，瞻妄。是另一原因。原因分析—患者方面3ICU的特殊医疗环境，限制探视制度都可能使患者产生紧张，烦躁，悲观，绝望等情绪，其结果是不配合治疗和护理，造成UEX事件的发生。舒适的改变，特别是疼痛亦是I

4、CU患者经常伴随的症状，原因分析—患者方面4文献中指出：疼痛引起的焦虑和躁动是导致UEX的主要原因，我们的研究结果中UEX发生率高于其他同类研究，是因为插管疼痛的患者很少能适当的使用镇静剂。原因分析—医护方面1插管方式。王晓弥等提出经鼻气管插管与经口气管插管相比，患者更不易耐受经口插管，经鼻插管非计划性拔管的发生率明显降低。未持续使用镇静剂。多篇文献报道：未及时持续使用镇静剂或镇静不到位的患者拔管率高。原因分析—医护方面2未采取适当有效的肢体约束因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占UEX患者的16.8~90.32%。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动者。部分患者和家属对约束患者上肢有强

5、烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。原因分析—医护方面3研究认为约束可以造成患者的压力和焦虑，是导致UEX发生的风险因素，建议护理人员在使用约束之前要慎重评估患者情况。由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤，易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动使UEX事件上升。到底该怎样使用约束，有待进一步探讨。原因分析—医护方面4医疗护理操作不当。翻身或更换体位，口腔护理，搬运患者过程中，护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。气管插管缺乏有效固定。病人因出汗，口腔分泌物和呕吐物污染使胶布失去粘性，无法起到固定作用。原因分析—医护方面5护士知识，经验不足，巡视不及时。研究发

6、现，在116例UEX患者中有76例发生在实习护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关，多篇文献提出护士忽视睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。原因分析—医护方面6机械通气模式不合理机械通气模式不合理，造成患者过度烦躁，发生自行拔管。原因分析—医护方面7医生未及时拔管研究显示，在46例UEX患者中，18例未重新插管，他们正准备脱机，说明这些患者理应较早由医务人员拔管，国内的研究也表示撤机过程中发生UEX的患者大多可以更早拔管。原因分析—医护方面8Razek等9人对SICU1178例气管插管的患者进行回顾性调查发现，18个月

7、期间发生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脱机的时候，其中5%需要再插管，总体计算85%是在脱机过程中发生的，不需要再插管。因此，在最佳脱机预案指导下适时脱机是减少机械通气时间，降低住院花费和减少UEX发生的重要措施之一。UEX的紧急处理1对于发生UEX的患者要及时吸出口咽部的分泌物，吸氧，同时决定是否需要重新气管插管。无创机械通气。一旦判定不需要立即重新气管插管，应早期及时应用无创机械通气（NIPPV）UEX的紧急处理—无创