根治性前列腺切除术问题ppt课件

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1、有关根治性前列腺切除术若干问题探讨浙江大学医学院附属第二医院泌尿外科杜传军根治性前列腺切除术的目标治愈疾病排尿自控保留术后的勃起功能一、根治性前列腺切除术的实用外科解剖瑞士巴塞尔解剖博物馆（AnatomyMuseum）墙上挂的壁画提醒人们：“忽略解剖重要性的外科医生就象一个瞎子，他们是在黑暗中工作并浪费时间！”控尿区域组织学结构完整的膀胱颈及其前列腺前括约肌（内括约肌）阴茎球部以上精阜以下的尿道壁具有平滑肌和弹性组织以及外括约肌肛提肌（耻骨肛门－耻骨会阴复合体）形成的泌尿生殖裂孔与括约肌（膜）部尿道侧面相连耻骨膀胱（耻骨前列腺）韧带“耻

2、骨前列腺韧带”在婴儿期起止于耻骨和膀胱。随着前列腺的生长，此韧带就逐渐演变为耻骨前列腺韧带就象女性一样，男性膀胱逼尿肌通过耻骨膀胱韧带延伸附着到耻骨上在前列腺尿道连接部近端横断膀胱逼尿肌，有助于更好的保护相关的控尿结构泌尿生殖膈的缺乏TurnerWarwick和Oelrich(解剖学家)均没有发现在坐骨耻骨支之间存在着所谓泌尿生殖膈那样的肌肉组织最近的报道发现在前列腺、外括约肌、以及阴茎球部等部位的核磁共振T2加权图像中，并没有任何具有泌尿生殖膈的证据医学图像有时显示的位于前列腺尖部远端的横行肌肉组织“泌尿生殖膈”或“外括约肌”是错误的，这

3、些肌肉其实是肛提肌的一部分对于前列腺癌，病理分期是一个重要的预后和治疗的因素根治性前列腺切除术后，长期无瘤存活的可能性和手术时的病理分期有直接关系病理分期对前列腺癌根治手术适应症的选择极为重要病理分期临床表现观察性研究发现，有LUTS症状的病人行直肠指检和PSA检查，确诊为前列腺癌的一部分患者已经无法治愈。这个观察指出了前列腺癌普查的重要性临床表现PSA检查以及对前列腺疾病的认识，使过去10年内前列腺癌的发生率急剧变化，而且包膜内前列腺癌的病例数也呈上升趋势。根治性前列腺切除术发现淋巴结转移率从25%下降至5%临床分期直肠指检淋巴结大小、范

4、围骨扫描PSA前列腺特异性抗原（PSA）血清PSA浓度和肿瘤的可能性、体积以及分期有极大的关系。发现早期肿瘤，较自然病程提早5年PSA水平和前列腺癌的病理分期有直接的联系，呈线性下降的趋势血清PSA和前列腺癌病理分期是多因素作用的变量关系PSA的分子形式总PSA在4-10ng/ml之间，测定游离PSA可以减少诊断的假阳性率，从而减少了前列腺穿刺的阴性率PSA轻度升高时（3-15ng/ml），f/t可以提高T1c期癌诊断的可信率一个前瞻性研究中发现，PSA在4-10ng/ml之间，游离PSA可以预测病理分期，而此时总PSA没有预测价值前列腺影

5、像学经直肠超声CTMRI射性肿瘤显影技术基于活检的分期肿瘤分级活检范围前列腺外肿瘤的活检范围肿瘤位置肿瘤体积DNA倍体，细胞核形态细胞标记物的表达对分期的作用四、盆腔淋巴结切除术的适应症根治性前列腺切除术对已有转移的前列腺癌效果较差，如何在手术前和手术中筛选有淋巴结转移的病人，以判定是否需要接受根治性手术、即盆腔淋巴清扫术的指征术前分期如果术前分期可以达到100%的敏感性和特异性，那么盆腔淋巴结清扫将毫无必要。可是，这样的准确性是无法达到的。术前分期需要将PSA值、活检结果，体格检查等综合起来。在某些情况下，也要参考影像学检查PSA，临床分

6、期和Gleason分级Kramer报道Gleason评分为2-4分的前列腺癌患者，不管临床分期如何，都没有淋巴结转移。随后的研究发现，Gleason评分并不能准确地预测临床分期PSA在4—10ng/ml，有53-67%的肿瘤局限于前列腺；PSA在10—20ng/ml，则有31-56%为局限性前列腺癌三个因素（临床分期、术前PSA水平和肿瘤活检分级）综合出了一个列线图来预测淋巴结转移术前影像学检查CTMRI双侧淋巴管造影ECT盆腔淋巴清扫后冰冻切片病理学检查的准确性冰冻切片的应用应该因人而异，对于有不利预后因素的病人（PSA＞10，T2或T

7、3期，较高的Gleason分级）应该采用，因为这些病人淋巴结转移率较高盆腔淋巴结清扫的并发症盆腔淋巴结清扫经常是在根治性前列腺切除或放射性粒子植入前进行，或者在围手术期的外放疗前进行。由于这些原因，很难把盆腔淋巴结清扫的并发症和辅助治疗造成的并发症区分出来五、保留神经的根治性前列腺切除术的适应症与禁忌症前列腺癌患者情愿降低20%的治愈希望，以求提高术后的性功能保留率。对前列腺癌根治性手术的关注不仅仅是癌症能否被治愈，而且还提高到术后患者的生活方式是否受影响保留神经手术的解剖基础如果术中双侧血管神经束被切断，那么术后性功能保留的可能几乎是0。

8、而保留双侧血管神经束，术后性功能保留率可以高达68%~86%。如果只有一侧血管神经束得到保留，性功能保留率显著下降保留神经对手术治愈率的影响PSA>10ng/mlGleason分