18例小腿内侧皮瓣修复足部缺损的临床应用体会.doc

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1、18例小腿内侧皮瓣修复足部缺损的临床应用体会作者：陈宗文邹永根梅明江【摘要】目的探讨应用小腿内侧游离皮瓣修复足部缺损的临床疗效。方法本组l8例，均为足部无血运且合并软组织大块缺损，根据创伤部位、创面大小均选用小腿内侧皮瓣，皮瓣面积最小为7cm×6cm，最大为20cm×13cm。结果18例游离皮瓣全部成活，术后随访6～24个月，皮瓣外观满意，血运好，足部及感觉恢复较满意。结论对于足部毁损性离断伤，应用该术式进行保肢，急诊修复主干血管缺损的同时修复了皮肤软组织的缺损，操作可靠，疗效满意。【关键词】软组织缺损吻合术创伤修复开放性足部外伤较为常见，易造成皮肤软组织缺损而致肌腱、骨外

2、露，临床处理上有一定的难度。但随着显微外科技术的发展，其修复的方法亦多种多样，治疗上关键是要严格掌握手术适应证，合理选择皮瓣种类。目前以胫后血管为蒂的小腿内侧皮瓣临床应用已较为普遍[1-3]，疗效也得以充分肯定。我院自2008年6月至2010年1月运用小腿内侧皮瓣修复足部软组织缺损共18例，效果良好，报告如下。1资料与方法1.1一般资料我院自2008年6月至2010年1月收治足部软组织缺损共18例，男14例，女4例，年龄20～48岁。足部外伤原因：重物压伤11例，交通伤7例，合并足部骨折或肌腱损伤14例，足部软组织缺损大小6cm×5cm～18cm×12cm。急诊一期行小腿内

3、侧皮瓣修复手术10例，二期手术8例。逆行岛状皮瓣修复的有12例，游离皮瓣修复的有6例。切取的皮瓣面积最大20cm×13cm，最小7cm×6cm。1.2手术方法1.2.1逆行的小腿内侧岛状皮瓣先设计皮瓣：根据血管蒂长度确定旋转点，通常为内踝与足跟连线中点或内踝水平，再根据缺损创面大小在以胫骨内髁与内踝连线的轴线上设计皮瓣大小。切取皮瓣：先游离皮瓣远端的血管蒂，将其与胫神经分离，再切开皮瓣后缘至深筋膜，向前掀起，确认胫后动脉进入皮瓣的皮支位置，再切开皮瓣上下界及前缘，会师法提起皮瓣至比目鱼肌与趾长屈肌肌间隙，则此时皮瓣仅与皮支相连，于肌间隙分离出胫后动静脉，近端离断，逆行掀起皮

4、瓣，旋转后血管蒂经明道转移修复足部创面，小腿内侧供区创面行整张中厚皮植皮覆盖。1.2.2游离的小腿内侧皮瓣皮瓣的设计、切取：供区处理与逆行的小腿内侧岛状皮瓣类似，但要带大隐静脉且血管蒂在皮瓣的近端，皮瓣游离后转移至患足，缝合固定后显微镜下吻合血管：皮瓣大隐静脉—受区大隐静脉，皮瓣胫后静脉—受区胫前静脉，皮瓣胫后动脉—受区胫前动脉。2结果3除2例皮瓣远端少许坏死外，其余皮瓣及所有供区植皮均存活，足部创面得以覆盖，伤口一期愈合，远端少许坏死的2例经换药后亦能逐渐自行愈合，不需再次手术。18例获6～24个月随访，患足行走基本正常，皮瓣不臃肿、无磨损，外观满意，感觉稍欠佳。3讨论3

5、.1小腿皮瓣的选择与对比皮瓣为修复小腿皮肤缺损和治疗骨髓炎的首选方法，常用的有局部转移皮瓣，同侧肢体的带血管蒂岛状皮瓣转移等。但这些皮瓣均有一定的局限性，局部转移皮瓣只能修复小面积皮肤缺损，且对伤口周围皮肤要求较高。带血管蒂的皮瓣要求患肢主要血管无损伤，有可利用的血管供血。临床上小腿外伤多为复合伤，除皮肤缺损和骨缺损外同时合并血管损伤，不能提供血管转移或吻合，给伤口覆盖带来很大困难。应用健侧胫后动脉为蒂桥携带游离背阔肌皮瓣及股前外侧皮瓣移植修复大面积皮肤肌肉缺损，为处理复合组织缺损提供了一种新的修复方法。但手术方法操作复杂，需要吻合血管，风险大，不易于推广应用。在上述皮瓣的

6、基础上，邵新中等[4]对皮瓣蒂桥进行改进，将带血管蒂岛状转移皮瓣与交腿皮瓣融为一体，克服了以往皮瓣不足，使蒂部宽松有一定的活动度，提高了皮瓣的成活率，在各级医院均可以应用，扩大了小腿内侧皮瓣的应用范围。3.2游离小腿内侧皮瓣的适用情况针对肢体严重开放性外伤，治疗的主要目的之一就是使创面获得足够的软组织覆盖。20世纪90年代初期，Masquelet等提出神经皮瓣的概念，此后，皮神经营养血管皮瓣得到广泛运用，很大程度上代替了吻合血管的游离皮瓣。但此类皮瓣存在静脉回流问题，修复面积及修复部位受限，蒂部臃肿，重建感觉困难，往往只能单纯覆盖创面。吻合血管的游离皮瓣移植相对复杂，风险亦

7、较高，但其优点又正好是皮神经营养皮瓣或其他带蒂皮瓣所不具备，如果合理选择，可以接近“缺什么补什么，缺多少补多少”的理想状态。创面修复工作的目的除消灭创面外，还应当改善创部血液循环，防止骨组织缺血带来的后期感染和骨不连。游离皮瓣对局部血供的主动改善是皮神经营养皮瓣无可比拟的，我们认为这是本组未发生严重感染及骨折得以按期愈合的重要原因。小腿内侧皮瓣可在止血带下快速切取，含全套深、浅血管及皮神经，可桥接缺损的肢体主要血管，皮瓣能够获得感觉。也可根据外周神经损伤的情况选择必要的隐神经长度，起到带血管神经移植的作用。3.3皮