从2014中国心衰诊治指南看药物治疗推荐

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1、从2014中国心衰诊治指南看药物治疗推荐2014-05-2515:15阅读：349来源：门诊杂志责任编辑：潘乐乐[导读]2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南（简称新指南）己颁布，全文近5千字，内容丰富，反映了该领域的新进展，适合我国临床医师应用。本文就新指南中慢性心力衰竭（心衰）的药物治疗进行解读，包括收缩性心衰和舒张性心衰。这两种慢性心衰在新指南中分别采用国际2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南（简称新指南）己颁布，全文近5千字，内容丰富，反映了该领域的新进展，适合我国临床医师应用。本文就新指南中慢性心力衰

2、竭（心衰）的药物治疗进行解读，包括收缩性心衰和舒张性心衰。这两种慢性心衰在新指南中分别采用国际上较为通用的名称，即左心室射血分数降低性心力衰竭（HFREF）和左心室射血分数保存性心力衰竭（HFPEF）。一、药物治疗的现代理念治疗心衰的传统方法主要是强心、利尿和扩血管，以改善血流动力学状态。近20年研究已证实心衰的发生和发展主要源于神经内分泌尤其是肾素——血管紧张素——醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的长期持续性过度激活，导致心肌重构，后者反过来又进一步激活神经内分泌系统，造成恶性循环。心肌重构引起心脏扩大

3、、心功能下降，发生心衰，并最终进展至终末期心衰阶段。因此，现代心衰治疗着重于应用阻断RAAS和交感神经系统的药物。近期又有一个新的理念浮现出来，即在标准抗心衰治疗基础上降低心率治疗可以显著提高疗效（SHIFT试验，2010年），由此单纯降低心率的药物也开始进入心衰处理方案。二、慢性收缩性心衰的基本治疗药物慢性收缩性心衰的基本治疗药物可分为两大类，即改善症状但可以长期维持使用的药物（利尿剂和地高辛），以及能够改善预后的药物。后者主要有RAAS阻滞剂如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（A

4、RB），醛固酮拮抗剂，β受体阻滞剂为交感神经系统阻滞剂，这两类均为神经内分泌阻断剂。此外，还有伊伐布雷定为窦房结起搏电流（If）抑制剂，其虽然列为改善预后的药物，但还有争议，临床试验证据还不够充分。三、慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径慢性收缩性心衰药物治疗分五步进行：1.伴液体滞留患者先应用利尿剂；2.继以ACEI或β受体阻滞剂；3.尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；4.无禁忌证患者可再加用醛固酮拮抗剂；5.形成“金三角”。如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，且窦性心律，静息心率＞70次/

5、分，LVEF<35%，可再加用伊伐布雷定（图1）。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame四、ACEI和β受体阻滞剂ACEI和β受体阻滞剂均为慢性心衰治疗

6、的基石，适用于所有伴症状（NYHAⅡ——Ⅳ级）收缩性心衰患者，均能降低心衰患者的全因死亡率。应从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，且必须终生应用。ACEI和β受体阻滞剂何时开始使用？过去主张先用利尿剂，待液体滞留消除才开始加用这两种药物。但这样做可能会推迟ACEI和/或β受体阻滞剂这两种改善预后药物开始应用的时间。因此新指南建议，对于轻至中度水肿，尤其住院可作密切观察的心衰患者，两者可与利尿剂同时使用。对于显著和严重水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退，血流动力学状态较为稳定后

7、再开始应用ACEI和/或β受体阻滞剂，这样做较为稳妥。ACEI和β受体阻滞剂孰先使用？新指南提出，哪一种先用均可以。临床医师可根据患者情况酌定。为避免影响血压，两者一般不同时加用，在一种药用至小至中等度剂量，且血压稳定情况下，便可加用另一种药。然后两者交替递加剂量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。五、醛固酮拮抗剂此类药传统上仅用于NYHAⅢ——Ⅳ级患者。EMPHASES-HF试验证实NYHAⅡ级患者也可以从中获益，使该药成为ACEI、β受体阻滞剂后又一个可以应用于所有伴症状心衰患者，并可改善预后的药物。同时也

8、成为ACEI、β受体阻滞剂之后加用药物的必然和唯一的选择。临床研究证实该类药的临床应用，包括与ACEI合用是安全的。而且，该药还证实可以降低慢性心衰心脏性猝死发生率，而心衰患者猝死是很常见的。如此良好的效果，终于使醛固酮拮抗剂成为与ACEI、β受体阻滞剂一样不可或缺的心衰治疗药物。心衰基本治疗方案也从“黄金搭档”转变为“金三角”。应用方法：小剂量开始，逐渐加量。依普利酮12.5——locatedin