十二指肠瘘的外科治疗

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1、十二指肠瘘的外科治疗【摘要】目的探讨十二指肠瘘的外科治疗，提高治愈率，降低死亡率。方法回顾性分析1997年1月～2008年2月收治的11例十二指肠瘘的临床资料。结果治愈9例，治愈率81.8％；死亡1例，死亡率9.0％；未完成全程治疗1例。结论早期诊断，采取及时有效的十二指肠内减压及肠外引流，控制感染，纠正内稳态失衡，合理营养支持，选择性的手术治疗为主要内容的个体化综合措施是治疗成功的关键。【关键词】十二指肠瘘外科治疗十二指肠瘘是临床处理极为棘手的肠外瘘，初期常伴腹腔感染，可发展成败血症及中毒性休克，后期则主要是营养衰竭及伴发的多器官功能衰竭。这

2、些病情的恶化可直接危及患者生命，病死率可高达20％左右［1］。为提高治疗水平，现将我院普外科1997年1月～2008年2月收治的11例十二指肠瘘病例资料进行总结报告如下。1资料与方法1.1一般资料6本组11例，男9例，女2例。年龄20～68岁，平均39岁。瘘口位于十二指肠球部3例，降部6例，水平部2例。高流量瘘10例，低流量瘘1例。致瘘原因：腹外伤修复术后3例，伤后手术探查漏诊1例，胆道手术损伤1例，胃大部切除术后十二指肠侧瘘1例，消化道大出血行肠切开探查术1例，十二指肠球部溃疡穿孔修补术后4例。合并胰瘘1例，回肠瘘1例，上消化道大出血2例，肺

3、部感染1例。1.2治疗根据不同病期的不同情况进行相应处理。早期积极纠正内稳态失衡，进行有效的十二指肠减压及肠外引流，合理应用抗生素，联合使用生长抑素类药物。2例因出现弥漫性腹膜炎行十二指肠造瘘减压、腹腔多管引流。9例从原引流管引流，均经鼻胃管行胃肠减压。早期使用全胃肠外营养（TPN）。瘘控制后逐步过渡至肠内营养。2结果自愈7例，经二期手术修补治愈2例，治愈率81.8％。瘘自愈时间52～266天，平均89天。死亡1例，病死率9.0％，感染性休克为死亡的主要原因，并因合并上消化道大出血加速了死亡。未完成全程治疗1例。3讨论6十二指肠瘘治疗的关键在于

4、早期诊断，及时行十二指肠腔内减压及肠外引流，控制感染，合理营养支持，纠正内稳态失衡，根据肠瘘的三个不同阶段治疗，争取瘘自愈，同时注意不要顾此失彼，否则将十分被动。3.1早期诊断对有右中上腹部外伤史，出现局限性甚至弥漫性腹膜炎者，应高度警惕十二指肠损伤。超声、CT示腹膜后血肿、积气，腹腔穿刺液呈血性或胆汁色有助于诊断。一旦确诊或高度怀疑十二指肠损伤，应及时剖腹探查处理，不但可以减少肠瘘的发生，也可降低死亡率。术中对十二指肠周围血肿，尤其有感染、气肿者，应切开后腹膜全程探查十二指肠。文献报道［2］伤后超过24h手术者，病死率为40％～50％，个别达

5、65％。对胃十二指肠及胆道手术后出现右上腹痛伴有压痛及肌紧张，持续发热，全身感染中毒症状，超过正常术后反应时限和程度时，尤其是腹腔引流见胆汁色肠液，应考虑十二指肠瘘。此时，经口或引流管行水溶性造影剂造影，不但可明确诊断而且还能了解瘘的部位、数目、路径、瘘口大小、肠道的连续性。3.2控制感染6目前感染是导致肠外瘘患者死亡的主要原因，占死亡患者的80％～90%［2］。因此控制感染是提高肠瘘患者生存率的关键。感染的控制主要在于建立通畅的引流，将高酶、高腐蚀性的十二指肠液引出体外，使弥漫性瘘变为可控制的局限性外瘘。手术应力求简单、效果确切。可采用导管式

6、十二指肠造瘘术，肠外及双下腹置双套管引流。此外，还应加强全身抗感染治疗。根据腹腔感染为混合感染的特点，选用二联强力抗生素。如第三代头孢菌素或喹诺酮类药物联合抗厌氧菌药物（甲硝唑或替硝唑），此后根据脓液的培养和药敏加以调整。3.3纠正内稳态失衡、营养支持与瘘流量控制十二指肠瘘早期大量消化液丢失及腹腔感染，造成严重的水电解质和酸碱平衡紊乱、高消耗状态、负氮平衡、低蛋白血症，常需补充1500～3000kcal以上的热量及各种营养素、水、电解质，通过中心静脉行TPN，不但可满足患者所需，改善患者的营养状况，而且可使患者的胃肠道分泌液量减少50％～70％

7、，增加瘘的自愈率，也利于再次手术。但使用中应注意非蛋白热卡、氮、胰岛素的配比等。一般经过2～3天内稳态失衡的纠正即开始TPN。但长期TPN会带来代谢紊乱、导管败血症、肠黏膜屏障损害等并发症，而肠内营养则可避免这些并发症的发生，只要提供不低于总热量20％的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。故一旦瘘得到控制，应尽快过渡至肠内营养［3］。可经从瘘口置入远端肠内的营养管或经空肠营养管注入素膳、牛奶、豆浆混合液等。生长抑素及其类似物（奥曲肽）可明显减少肠瘘量，但多中心临床试验显示，其对瘘的自愈以及患者的住院时间与对照组相比无明显差异，而

8、其严重并发症的发生率反而较高［4］。为此，对生长抑素及其类似物的使用目前多在营养支持1周后，且仅短期使用。但是外源性营养物并不能解决患者的高代谢状态。