施2002-31(见证取样单)

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1、湘质监统编施2002—31见证取样送检委托书工程名称：彩绘楼（车间）2009年11月25日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：管材试验项目：严密性、强度规格型号PVC-U排水管材PP-R给水管材出厂批(炉、编)号进场批量(顿、个、件)有无出厂质量证明书有有出厂质量等级合格品合格品成型日期生产厂名广东联塑科技实业有限公司供应商名样品编号代表部位(层次、轴线)室内排水室内给水样品重量样品单件数1组1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南天义建设集团有限公司电话：检测单位：电话：取样说明：监理（建设）项目部(章)年月日注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应

2、将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。湘质监统编施2002—31见证取样送检委托书工程名称：彩绘楼（车间）2009年11月24日产品(含砼、砂浆试块及焊接件等)名称：电线试验项目：规格型号2.5mm24mm2出厂批(炉、编)号进场批量(顿、个、件)有无出厂质量证明书出厂质量等级有有成型日期生产厂名供应商名湖南金杯电缆有限公司样品编号代表部位(层次、轴线)一层至屋顶一层至屋顶样品重量样品单件数1组1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南天义建设集团有限公司电话：检测单位：电话：取样说明：监理（建设）项目部

3、(章)年月日注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。