发热 胸痛-病例分析

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1、一份协和的关于“发热、胸痛、呼吸困难”的病例分析作者:moai发布:2006-09-13北京协和医院内科　吴东　刘晓清　胸外科　张恒　任华病历摘要患者，男性，55岁，因“　发热、胸痛、呼吸困难1个月”入院，患者1个月前无明显诱因出现发热，为中低度热，最高体温38.3度，盗汗，无畏寒、寒战。病程有一过性前胸、后背及剑突下针刺样，深吸气时加重，　严重时不敢大声说话，数日疼痛缓解，出现呼吸困难，呼吸困难进行性加重，步行200米或上3层楼即需要停下休息，无咳嗽、咳痰、咯血，体重无明显下降。诊治经过当发热、胸痛和呼吸困难3个

2、症状同时存在时，胸腔内病变（肺脏、心脏和大血管）将是下一步检查的重点，最初胸痛的性质是针刺样锐痛，且于深吸气时加重，胸痛　与呼吸困难有明确的先后关系，疼痛缓解后呼吸困难趋于明显。从、症状上看，考虑胸膜或心包病变的可能最大。常见容易导致发热的疾病可分为感染、肿瘤和自身免疫性疾病3大类，询问病史对于发热的诊断常有重要意义，对于所有发热的患者，有必要详细了解既往健康善、生活习惯、职业、旅游史，特殊病症接触史以及先前治疗经过等资料。患者既往有高血压病，未服药控制，最高血压达165/95MMHG。其职业为机械工程师，平时工作

3、压力很大，吸烟20至30支每天，否认饲养宠物，发病前半年内一起生活在北京，未去过外地，否认外伤史和结核接触史。入院前2周曾在外院查血常规及胸片“正常”，接受青霉素及头孢呋辛静脉滴注治疗1周无效。根据上述资料，我们进一步缩小鉴别诊断的范围，发热、胸痛和呼吸困难是社区获得性肺炎的常见症状，但患者趥较隐袭无咳嗽、咳痰，血常规和胸片检查阴性，抗生素治疗无效，该诊断可基本除外，患者除高血压病外，无其他基础疾病，下呼吸道　各种机会性感染的可能性也很小，吸烟是肺癌的重要因素，常规胸片检查并不能排除。但呼吸困难在肺癌并不多见，需要

4、重点排除，但呼吸困难在肺癌并不多见，除非是出现以下情况：弥漫性肺泡癌，晚期肿瘤压迫大气道或导致大量胸腔积液，患者一般情况良好，临床上正像晚期肿瘤表现，且胸痛为一过性，也不符合肿瘤疼痛的特点，详细的体格检查将会有更多的发现。查体：T38.2、P115，R28，BP145/85，患者可平卧，浅表淋巴结未及，无颈静脉怒张，心界向双侧扩大，心意遥远，未闻及病理性杂音，奇脉（＋），双肺呼吸音清，腹软，肝脾肋下未触及，无压痛，反跳痛，移动性浊音（－），下肢无水肿，血氧饱和度为97%，肘静脉压为20cmH2O。查体所见提示心脏病

5、变：心界扩大，心音遥远，奇脉，肘静脉压升高，提示心包积液可能性大，发热的心脏疾病还应包括感染性心内膜炎、但该病很少导致胸痛，可有体循环栓塞表现，查体往往有心脏杂音，因此可能性不大，肺栓塞可出现发热、胸痛和呼吸困难，量患者无明确血栓的表现，且肺栓塞若导致心界扩大，心音遥远则需要考试右心功能不全，但患者无体循环淤血表现，血流动力学沿稳定，因此肺栓塞可能性也不大。常规检查之外重点是行超声心动图检查。入院检查:血白细胞6.85X109，中性70%，血沉95MM第一小时末（正常值＜15＝，肝肾功能正常，白蛋白4.5G/dl,

6、心电图正常，胸片示：纵隔增宽，心影增大，双肺野未见明显异常，超声心动图：升主动脉增宽，主动脉瓣轻度关闭不全，大量心包积液，心脏各腔室大小正常。上述检查表明心包积液诊断明确，但心包积液的病因是什么，据国内学者报告一组心包积液病例106例，其中66例为结核，结核性心包炎若不能诊断，常常发展至性心包炎，对患者心功能的影响很大，急性心包炎的病因很多，目前资料尚不足明确诊断，需要进一步检查。多次血细菌培养（－），抗结核抗体（TB－Ab）（+-）,结核菌素皮试（PPD）（＋＋），甲状腺功能、肌酸激酶及其同功酶、肌钙蛋白均正常，

7、抗结核抗体、抗可提取性核抗原抗体、抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性，抗链球菌溶血素（ASO）正常，神经特异性烯醇化酶，组织特异性抗原，癌胚抗原（CEA）及糖抗原（CA199）均正常。病史不支持药物或创伤引起心包积液的可能，患者长期吸烟，有高血压病史，且未接受正规治疗，有冠心病的危险因素，但胸痛不典型，病程长，结合心电图和UCG可排除急性心肌梗死，患者是自身免疫性疾病的好发人群，无口腔溃疡、皮疹、关节炎、等其他表现，自身抗体检查均阴性，因此自身免疫性疾病基本可以除外，实验室检查已经除外尿毒症和甲状腺功能低

8、减。结合发热和心包积液的表现，应重点考虑急性非特异性心包炎、感染性疾病（尤其是结核），和恶性肿瘤，一项纳入232例患者的前瞻性研究表明，当急性心包炎的临床症状持续3周以上不缓解时，诊断性心包穿刺可能对患者有意义。2004年，欧洲心脏病学会在关于心包指征的讨论中，强调了心包穿刺对于化脓性心包炎、结核性心包炎和肿瘤性心包炎诊断的重要意义（IIA级推荐），为了获取