病例研究及医师查房会诊报告

《病例研究及医师查房会诊报告》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、病例研究及医师查房会诊报告患者女，53岁，因反复腹痛，解黑便半年。于2007年2月26日入院。患者于半年前始无明显诱因下出现腹痛，以剑突下明显，呈持续性胀痛，阵发性绞痛，偶可放射至右背部，腹痛与进食与否无明显关系。呕吐非咖啡样胃内容物多次，为非喷射状呕吐，时有解黑色柏油样大便，具体次数不详，量约30g/次，伴头晕、乏力、恶心，无畏寒、发热，无心悸、气促，无腹泻、里急后重，曾到当地医院就诊，以“消化性溃疡”予抑酸、输血等治疗后自觉腹痛缓解，无呕吐，但仍时解黑便。1997年在外院因胆囊结石行胆囊切除术，2002年在外院行因左肝内胆管结石行左肝叶切除术。体征检查:体

2、温37．4℃、贫血貌、全身皮肤、黏膜未见黄染、出血点，浅表淋巴结不大。心肺体查无特殊。腹壁平，腹肌软，右肋下缘至右腹直肌外侧缘见一长约20cm手术疤痕，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未扪及包块，肝肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。10辅助检查:腹部B超:①肝内胆管多发性结石；②胆囊切除术后；③胰、双肾、膀胱、子宫、附件未见异常；胃镜：十二指肠球后溃疡并出血，十二指肠见胆肠吻合口；BCA：WBC：4．1×109/L，HGB58g/L，HCT19．2%；总胆红素：10．77μmol/L，直接胆红素：4．1μmol/L，总蛋白：60．8g/L，

3、白蛋白：30．1g/L，球蛋白：30．1g/L，ALT:20．1U/L，AST:27．7U/L，HbsAg（-）。入院后给予禁食、输血、抑酸（静脉用奥美拉唑针40mg2次/d）、止血、支持治疗，腹痛较前缓解，未再解黑便，仍时有低热，最高37．7°C。复查BCA：WBC：4．9×109/L，HGB71g/L，HCT19．2%。入院4d后改流质饮食。入院第8天，患者诉右上腹痛加重，解黑色柏油样烂便3次，每次量100～150ml不等。查体：体温39．4℃、皮肤、黏膜未见黄染，剑突下轻压痛，肝区扣击痛（+）。BCA：WBC：7．0×109/L，HGB50g/L，HCT

4、18．7%。总胆红素：22．98μmol/L，直接胆红素：9．7μmol/L，总蛋白：57．0g/L，白蛋白：22．9g/L，球蛋白：34．1g/L，ALT:9．6U/L。第一次查房（2007年3月6日）实习医师：汇报病史如上。住院医师：本患者有如下特点：①中年女性；②起病呈慢性过程，治疗中病情反复，腹痛、贫血、发热；10③既往有多次肝胆手术史，B超:肝内胆管多发性结石；④胃镜诊断十二指肠球后溃疡并出血。入院诊断患者为十二指肠球后溃疡并出血，但按消化性溃疡规范治疗后病情反复，再次出现腹痛、黑便，并出现高热，请上级医师指导诊断与治疗。主治医师：同意住院医师对该患

5、者的总结。结合患者的病史、症状、体征及实验室、胃镜检查等辅助检查，消化道出血诊断明确，经规则治疗后仍有出血，需考虑以下疾病：1食管疾病常见有食管及胃底曲张静脉破裂、食管炎、食管溃疡、食管癌及食管贲门撕裂伤所致出血。此类疾病可有肝硬化病史，多有胸骨后疼痛、进食困难等表现并有呕吐等诱因，并有内镜下典型表现。该患者无肝硬化病史，无胸骨后疼痛、进食困难表现，结合胃镜检查结果，可初步排除食管疾病。2十二指肠球后溃疡再出血该患者胃镜提示十二指肠球后溃疡并出血。十二指肠球后溃疡除出血外可有腹痛，且较顽固，多在夜间发生。虽然绝大多数行规则治疗后预后良好，但在少数情况因溃疡侵蚀

6、及小动脉，内科药物治疗效果不理想，容易再发出血。目前未能排除十二指肠球后溃疡再出血，可再次行胃镜检查明确诊断。3十二指肠憩室炎可出现类似十二指肠溃疡的出血，并可伴随发热、腹痛等症状。该患者反复黑便、发热，上腹部压痛，虽胃镜检查未提示十二指肠有憩室，但不能排除在内镜检查死角处存在憩室，可行上消化道造影或再次胃镜检查以排除。4Dieulafoy溃疡10该病又称“胃黏膜横径小动脉畸形”，是黏膜下血管先天性发育异常，形成曲张样的动脉瘤，当胃黏膜发生糜烂或损伤，累及黏膜下层的小动脉瘤，引起严重的动脉出血。结合胃镜检查结果，患者胃内未见典型Dieulafoy溃疡病变，可初

7、步排除。如新近的胃肠道出血而未发现其他上胃肠道病变时可拟诊由于血管畸形引起的出血。本病80%以上发生在胃内。诊断有赖于急诊胃镜检查。内镜下表现为扁平、圆形或不规则略突起的红斑样病变。5胆道出血胆道出血多因为胆管和胆囊结石、胆道蛔虫病、肝癌、胆管癌、胆脓肿或肝动脉瘤破入胆道等引起。临床表现通常有右上腹痛、黄疸、发热等。目前患者有腹痛、发热，无黄疸，结合腹部B超报告不能排除胆道结石致胆道出血，可急诊复查胃镜以了解十二指肠胆肠吻合口有否见活动性出血，并行CT检查排除肝脏及胆道肿瘤引起出血情况。6胰腺疾病致出血多见于胰腺癌、壶腹癌、乳头癌、急性胰腺炎并脓肿破溃。出血以

8、壶腹周围癌引起出血较多见，多表现为黑便