妇儿教学查房-盼盼

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1、临床护理实习生教学查房记录表时间2012-02-02地点妇儿科八楼主持人陈冰目的通过对小儿肺炎的定义、分类，支气管肺炎的病因及发病机制、临床表现、护理措施、健康教育等，使得理论余实践现结合，更好的护理该疾病的患者，达到预期目标，让病人早日康复。教学病例病人姓名林小弟性别男年龄0岁1月15天住院号292694疾病诊断支气管肺炎参加人员（教师、学生）主查学生朱盼盼指导老师陈冰参加人员朱盼盼田万平陈冰:大家好！今天我们教学查房的病历是患者林小弟，男性，0岁1月15天，因“反复咳嗽、发热、气喘2天”于2012-1-28-11：

2、30入院一、以下请朱盼盼新介绍疾病内容。朱盼盼：疾病介绍：（一）定义肺炎是指各种不同病原体及其他因素（如吸入羊水、动、植物油及过敏反应等）所引起的肺部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为各型肺炎的共同表现。（二）分类肺炎的分类尚无统一分法，目前常用者包括：1、病理分类可分为支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎等。小儿以支气管肺炎最常见。2、病因分类感染因素引起的肺炎如病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、原虫性肺炎、真菌性肺炎等。非感染引起的肺炎如吸入性肺炎、坠积性肺炎等3、病程分类急性肺炎

3、（病程在1个月以内）、迁延性肺炎（病程为1-3个月）、慢性肺炎（病程在3个月以上）。4、病情分类轻型肺炎（以呼吸系统症状为主）、重症肺炎（除呼吸系统严重受累外，其他系统也受累，全身中毒症状明显）。下面讨论支气管肺炎（一）病因1、内在因素婴幼儿中枢神经系统发育尚未完善,机体的免疫功能不健全，加上呼吸系统解剖特点，故婴幼儿易患肺炎。2、环境因素肺炎的发生与环境有密切关系，如居室拥挤、通风不良、空气污浊、阳光不足、冷暖失调等。3、病原体常见的病原体为病毒和细菌。（二）临床表现1.轻症肺炎仅表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征。

4、主要症状为发热、咳嗽、气促。（1）症状1、发热：热型不一，多为不规则热，早产儿、重度营养不良儿可不发热。2、咳嗽：较频，初为刺激性干咳，极期咳嗽略减轻，恢复期咳嗽有痰，新生儿、早产儿仅表现为口吐白沫；3、气促:多在发热、咳嗽之后出现，呼吸加速，40-80次/分，可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、唇周发紫。（2）体征典型病例肺部可听到较固定的中、细湿啰音，以背部、两肺下方、脊柱两旁较易听到，吸气末更为明显。2.重症肺炎除呼吸系统症状和全身中毒症状加重外，常有循环、神经和消化系统受累的表现。（1）循环系统常见心肌炎、心力衰竭

5、。前者主要表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图显示ST段下移，T波平坦或倒置；后者主要表现为呼吸困难加重，呼吸加快（>60次/分），烦躁不安，面色苍白或发绀，心率加快（婴儿>180次/分，幼儿>160次/分），心音低钝或出现奔马律，肝脏迅速增大等心力衰竭表现。（2）神经系统常表现为精神萎靡、烦躁不安或嗜睡；脑水肿时，出现意识障碍、惊厥、前囟隆起、瞳孔对光反射迟钝或消失、呼吸节律不齐甚至停止、脑膜刺激征等。（3）消化系统表现为胃纳差、吐泻、腹胀等，发生中毒性肠麻痹时出现明显腹胀、使膈肌抬高、呼吸困难加重，

6、肠鸣音消失；有消化道出血时出现呕吐咖啡样物，大便潜血试验阳性或柏油样便。二、下面请朱盼盼汇报病历朱盼盼：病历汇报：（一）护理评估患儿林小弟，男，1月16天，因“反复发热、咳嗽、气喘2天”于2012-1-28入院。1、患儿于2天前因不慎着凉后出现咳嗽，伴发热，无咳痰、气促、气促、紫绀、腹胀、呕吐、腹泻，就诊于当地小诊所，予口服感冒药（具体不详）后，效果欠佳，仍反复咳嗽、气喘。遂求诊我院，门诊摄胸片提示支气管肺炎；为进一步诊，门诊拟“支气管肺炎”收住入院。发病以来精神疲惫，睡眠一般，食欲欠佳，大小便正常。2、入科查体：体温

7、36.8℃，神志清楚，口唇紫绀，咽无充血，无溃疡，无滤泡增生，扁桃体无肿大，充血，未见脓点，声音无嘶哑；呼吸急促，呼吸音粗，闻及痰鸣音及喘鸣音。3、辅助检查：胸片提示支气管肺炎。（二）根据把病人入院情况列出以下护理诊断1、气体交换困难与肺部炎症有关。2、清除呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠，患儿体弱，无力排痰有关。3、营养失调：低于机体的需要量与摄入不足、消耗增加有关。4、潜在并发症心力衰竭、脑水肿、中毒性肠麻痹等。（三）护理目标1、患儿气促、发绀症状逐渐改善以至消失，呼吸平稳。2、患儿能顺利有效的咳出痰液，呼吸道通

8、畅。3、患儿住院期间能得到充足的营养。4、住院期间无其他并发症。（四）护理措施1环境调整与休息病室定时通风换气（应避免对流），保持室内空气新鲜。室温控制在18℃-22℃，湿度55％-60％为宜。嘱患儿卧床休息，减少活动。各种处置应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体的耗氧量。2氧疗一般采用鼻前庭导管给氧，氧流量为0.5L-1L/m